张博医生的科普号

静脉曲张的症状指病变范围仅在下肢浅静脉，因其瓣膜功能不全、静脉壁薄弱，影响血液回流，引起静脉延长、弯曲、扩张。大多发生在大隐静脉，少数合并小隐静脉曲张或单独发生在小隐静脉。症状1、早期：可无症状，仅有下肢浅静脉迂曲、扩张、彭出体表，似蚯蚓样或葡萄球样。2、中期：下肢皮肤色素沉着，皮肤痒疼、肿胀、久站或行走时有下肢坠胀或酸痛感。3、晚期：大量的淤血使局部皮肤变黑或呈黑褐色，皮肤粗燥，下肢肿胀明显，局部特痛，可形成溃疡，反复发作，久治不愈。临床表现原发性静脉曲张患者早期多无局部症状，逐渐发展可出现以下临床表现。1.患肢常感酸、沉、胀痛、易疲劳、乏力。2.患肢浅静脉隆起、扩张、变曲，甚至迂曲或团块状，站立时更明显。3.肿胀：在踝部、足背可出现轻微的水肿，严重者小腿下段亦可有轻度水肿。危害下肢静脉曲张的发病有家族史，年纪大（50岁以上）、女性（尤其是多产妇）、口服避孕药、长久站立工作（每日大于6小时）、肥胖等因素。 下肢静脉曲张发生之初往往没有明显症状。有人会觉得小腿皮肤痒、腿部肿胀、酸痛、疲劳、腿部有沉重感，尤其是站了一整天下来，小腿特别酸痛、脚踝肿胀，把脚抬高后就比较舒服。育龄妇女在来月经之前上述症候最为严重。 静脉曲张程度越是严重，下肢局部疼痛就越明显，甚至发生足部血液淤积，脚踝呈现紫色；更严重者血液不易回流，会发生色素沉着、湿疹样皮肤炎，并可能产生淤积性溃疡，有时会发生静脉破裂出血。亦有的会沿着静脉壁产生血块、发炎，即血栓性静脉炎，表皮会沿着静脉呈现红肿、疼痛等症状，甚至可触及相当疼痛的结节。若血栓随血流移至肺脏，有可能发生致命性的肺栓塞症。

今天兄弟科室一位老年患者的家属签字放弃了对老人的治疗，心里很不舒服，这让我想起了上个月的一件事。那天我听二线班，急诊科来了一位92岁的老奶奶，“突发上腹部刀割样疼痛2天，迅速波及全腹”，腹部立位片可见隔下游离气体，是非常明确地上消化道穿孔。而且由于儿女都不在家，已经耽误两天了，同时老奶奶还合并有类风湿性关节炎，长期服用止痛药，估计穿孔也是由于止痛药引起的。老人到我们医院时就已经出现了感染性休克，血压一直在往下掉。跟着来的家属是女儿，也已经快七十岁了，自己拿不定主意。我当时说了两点：一，九十二岁的老人，就算没有这个急症，今天她在这边，也许明天就在那边了，而且这次病情是非常严重的，很可能几个小时以后就不行了；二，作为儿女尽量不要做日后让自己后悔的决定。经过10分钟的讨论，最后家里决定手术。这倒是给我了一个非常大的压力，如果治好了没有人挂念我的好，真死在台上尽管不会有什么麻烦，但是就把我名声毁了。最后麻醉师看过病人后认为我能在40分钟内完成手术的话，他有把握把老奶奶送进ICU，而且他对我的技术也有信心。最后一咬牙——做！从切皮开始到缝最后一针，我尽量减少不必要的动作和步骤，只用了35分钟就完成了胃穿孔修补、腹腔冲洗和引流，随着感染源的消失，老人的血压逐步稳定。术后老太直接被送进了重症监护科。术后在ICU老人四、五天一直拔不了气管插管，家属两次找到我提出想要放弃治疗。依然只说了两句话：一、老奶奶的病情在好转，主要是低蛋白血症，国家有规定不让给那么多蛋白，家里如果有条件就自己去找点来输，应该有机会；二、作为儿女尽量不要做日后让自己后悔的决定。在我的鼓励下，家属自己在外面搞来白蛋白给病人用，术后一周老太拔管，10天转回普通病房，14天拆线出院。我觉得这件事告诉我们几件事情：一、长期服用止痛药要注意预防消化道溃疡穿孔；二、儿女还是尽量能多关心一下年老的父母；三、普通人国家医保只是提供基本医疗保证，想要治好病不要舍不得自己花钱；四、作为儿女尽量不要做日后让自己后悔的决定。也许今天做出放弃治疗决定的家属在不久将来就会为自己今天的决定后悔。

l 内痔：I期：无明显自觉症状，以便血为主，无痔核脱出现象。II期：排便时，痔核脱出肛门外，便后能自复，肛门常有坠胀感。III期：排便时痔块脱出，不能自行还纳l 外痔分型： （1）血栓性外痔。 （2）结缔组织性外痔。 （3）静脉曲张性外痔。 （4）炎症性外痔。l 混合痔位于齿状线上、下，直肠上、下静脉曲张间交通形成，上方为直肠粘膜覆盖，下方为肛管皮肤覆盖。

l 睾丸鞘膜积液鉴别点为：①肿块位居阴囊内不能还纳；②无柄蒂人腹腔，可及上缘；③弹性囊性感强；④透光试验阳性；⑤睾丸不能触及。l 精索鞘膜积液鉴别要点：①肿物位于睾丸上方，不变形，无还纳；②界缘清晰，囊性感强；③牵拉睾丸时，可上、下移动；④透光试验阳性；⑤咳嗽时无冲击感。l 交通性鞘膜积液鉴别要点：①透光试验阳性；③囊性感强；③站立或平卧改变体位时，肿块逐渐变化（增大或缩小）而非突然变化，挤压时亦可逐渐缩小。l 睾丸下降不全：又称隐睾，鉴别要点：①该侧阴囊无辜丸；②肿块较小，边缘清晰，不回纳腹腔；③压迫时有特殊胀痛感。l 其他病变 如骼窝部寒性脓肿、腹股沟区肿瘤、精索静脉曲张等。

乳腺癌的特点：乳房肿块为乳癌的首要症状，大多为单发。肿块质硬，边缘不整，少数如橡皮样硬，早期能推动，较晚则活动受限甚至固定；早期基本无疼痛，中期不足1/3的病人有钝痛和刺痛感；如有乳头糜烂，有痂皮，要考虑湿疹样癌；全乳房红肿，巨块似炎症，发展迅速，应注意是否为炎性乳癌。查体时：部分患者乳头回缩固定或向病灶偏斜；局部皮肤可能出现凹陷，称"酒窝"征，晚期有"橘皮样"改变；并可及腋下淋巴结肿大。其他乳腺包块特点：1.乳腺纤维腺瘤 多见于青年妇女（20~30岁左右），肿块多位于乳腺外上象限，圆形或扁圆形，一般在3cm以内。单发或多发，质坚韧，表面光滑或结节状，分界清楚，无粘连，触之有滑动感。肿块无痛，生长缓慢，但在妊娠时增大较快。2.乳腺增生病 是由于内分泌的功能性紊乱引起，其本质既非炎症，又非肿瘤，而是正常结构的错乱。一般有典型体征和症状，容易区别。而硬化性腺病常在乳腺内有界限不清的硬结，体积较小，临床上常难以与乳癌相区别，应通过多种物理检查来鉴别。3.乳腺结核 比较少见，临床表现为炎症性病变，可形成肿块，但见时大时小的变化，患者不一定有肺结核，也常伴有腋下淋巴结肿大，临床有35%的患者难以与癌相区别。4.乳房囊肿 可分为积乳和积血。积乳多见于哺乳期或妊娠期妇女，根据病史和体征不难诊断。积血多见于外伤，因积血堵塞乳管，未被吸收而形成炎性肿块。5.浆细胞性乳腺炎 常由于各种原因引起乳腺导管阻塞，导致乳管内脂性物质溢出，进入管周组织而造成无菌性炎症。急性期突然乳痛、红肿、乳头内陷、腋淋巴结可肿大，易被误诊为炎症乳腺癌。当病变局限急性炎症消退，乳内有肿块，且可与皮粘连，也易误诊为乳腺癌。6.乳腺恶性淋巴瘤 较罕见，约占乳腺恶性肿瘤的0.04%~0.52%。好发年龄为50~60岁，女性多见，常为单发。临床表现常为迅速增大的肿块，有时可占据整个乳房，肿块呈巨块或结节状、分叶状，边界清楚，质坚，有弹性，与皮肤及乳房等无粘连。肿块巨大时表面皮肤菲薄，血管扩张，并引起破溃。腋淋巴结亦可同时受累。临床诊断常较困难。X线片常与其他恶性肿瘤不易区分，需经病理切片才能明确。

l 溢液性质分为：血性、浆液性、乳汁性及脓性。l 血性乳头溢液：最常见的是导管内乳头状瘤，其次是乳腺癌，乳腺癌中导管癌最常见，少数乳腺增生也可见乳头溢液。1. 血性乳头溢液伴有单个肿物，且肿物位于乳晕以外时，乳腺癌可能性大；2. 虽然不伴有肿物，但乳腺照相可见砂粒样钙化者，乳腺癌可能性大；3. 溢液涂片细胞学检查未找到乳腺癌细胞，但不能除外乳腺癌；4. 对伴有肿物的血性乳头溢液行细针穿刺细胞学检查，是诊断乳腺癌的最好方法；5. 血性乳头溢液的导管碘油造影对乳腺癌与导管内现头状瘤的鉴创诊断意义不大。6. 血性乳头溢液发生在男性或40岁以上女性，溢液发生在单乳，持续时间短者，乳腺癌的可能性大。l 乳头溢液中浆液性为最常见，约占50％。血性次之，约占30％。乳汁性及脓性少见。

Begin by looking at your breasts in the mirror with your shoulders straight and your arms on your hips.Here's what you should look for:Breasts that are their usual size, shape, and color.Breasts that are evenly shaped without visible distortion or swelling.If you see any of the following changes, bring them to your doctor's attention:Dimpling, puckering, or bulging of the skin.A nipple that has changed position or become inverted (pushed inward instead of sticking out).Redness, soreness, rash, or swelling.Raise your arms and look for the same changes.While you're at the mirror, gently squeeze each nipple between your finger and thumb and check for nipple discharge (this could be a milky or yellow fluid or blood).Feel your breasts while lying down, using your right hand to feel your left breast and then your left hand to feel your right breast. Use a firm, smooth touch with the first few fingers of your hand, keeping the fingers flat and together.Cover the entire breast from top to bottom, side to side—from your collarbone to the top of your abdomen, and from your armpit to your cleavageFinally, feel your breasts while you are standing or sitting. Many women find that the easiest way to feel their breasts is when their skin is wet and slippery, so they like to do this step in the shower. Cover your entire breast, using the same hand movements described in above Step

阑尾切除术中，找不到阑尾的情况在临床工作中时有发生，手术者切忌急躁而盲目关腹。只要耐心寻找，一般都能找到。一、原因常见者有以下几种情况：1.患者肥胖，切口过小，致暴露不良。2.麻醉不好，腹肌不松弛，当切开腹膜或牵拉腹壁时，患者即感疼痛而发生躁动和鼓肠。3.反复多次发作的阑尾炎，可因炎症粘连而找不到阑尾；或使阑尾萎缩变小失去常态而难以辨认。4.阑尾炎症较剧，被大网膜、肠管和纤维素所包裹，致暴露不清。5.盲肠后位之阑尾，可以部分或全部在腹膜外，致腹腔内找不到阑尾。6.异位阑尾：如游离盲肠或肠旋转不全，致回盲部不在右下腹而找不到阑尾。7.乙状结肠过长而位居右下腹或过度下垂的横结肠到达右下腹，因都有结肠带而被误认为盲肠，致找不到阑尾。二、处理阑尾切除术中，如找不到阑尾时，应仔细、耐心寻找，根据上述诸因素加以解决，千万不可盲目关腹。尤其是青年外科医师，当术中找不到阑尾时，容易急躁行事，致使操作更加忙乱。此时，最好请有经验的上级医师协助，往往能较容易地找到阑尾，避免了反复翻动肠管导致术后肠粘连、梗阻的发生。还有一简便方法可以试行：即将手术床向左侧倾斜15°，以纱布垫包裹肠管，用拉钩向左侧牵拉，沿右髂凹寻找盲肠；找到盲肠后，沿三条结肠带之汇合处即可找到阑尾。针对上述找不到阑尾的各种原因，提出以下方法供参考：1.如属患者肥胖、切口过小，致暴露不良时，应适当延长切口。2.如麻醉不佳、腹肌松弛不良，应改善麻醉，给予适量辅助剂或加少许局麻后再进行暴露。3.反复多次发作之阑尾炎，或有过穿孔史的患者，细心分离粘连后多能暴露阑尾。即使萎缩之阑尾，亦可见到纤维化增厚之管壁及细小的管腔。如辨认有困难时，切下后应送病理检查以便确诊。4.急性炎症较重之阑尾，如被大网膜、肠管所粘连、包裹，应仔细分离粘连，剥去覆盖其上的纤维素，沿结肠带方向即可找到阑尾。对炎症、粘连较重之大网膜，亦可切除一部分。如肠管粘连、包裹较紧，勉强分离可能引起肠管破裂、穿孔时，可暂不必切除阑尾，腹腔放置引流后即可关腹，待炎症消退后三月至半年再行阑尾切除（如无症状亦可不必手术）。5.位于腹膜外之盲肠后位阑尾，可剪开盲肠外侧之腹膜，将盲肠翻起即能找到阑尾。6.盲肠游离时，升结肠亦多是固定的，可顺升结肠之结肠带向下即可找到阑尾。阑尾切除后，应将盲肠间断缝合数针固定于侧腹膜上。肠旋转不全时，盲肠及阑尾多位于右上腹，向上延长切口即可找到阑尾。7.过长的乙状结肠及下垂之横结肠占据右下腹时，可将其放回腹腔，重新暴露右髂凹，找到回盲部及盲肠，即可找到阑尾。

给病人谈手术方式的时候会问：你选择保乳还是根治?她不理解，她认为保乳可能就是要美不要命我们就说保乳+放疗=根治所以外行话说给外行听可以，给病人谈话还是用得上的但是自己还是要明白里面的道道的一些词汇是从病人那学来的除了保乳根治术（最初也从病人那听来的）还有“水疗”（病人问我的方案是不是也有水疗，后来明白人家说的是顺铂，需要水化）还有“一疗，二疗”（是第一次化疗，第二次化疗）少奶奶（少了一个乳房，乳房切除了）我把我的腊肉带来了（晕死，原来是当地的蜡块）手术时那个速冻间在哪？（更晕了，那是冰冻病理，你觉得是速冻水饺啊）

这是和一个放疗科医生的争执想到了的，本文可以给同行做一个抛砖引玉，给病友做一个科普教育这里讲的是基本概念和基本操作理念，而非高科技，新技术，也算是要点和盲点吧。但是很奇怪的是，中文书上却从未见过详细介绍的。我想到哪里就说到哪里，有点凌乱。先说说乳腺癌的根治术和保乳手术的基本概念：“肿瘤根治术”一词是个古老的词，在十九世纪中期形成，沿用至今，其概念是指在早期肿瘤患者，切除肿瘤所在器官的解剖位置及所属引流淋巴结的整块切除，至此可认为已将肿瘤完整切除。当时的观点是：肿瘤只有做根治术才有意义，否则会很快复发而失掉性命，故而无法完整实施根治性手术的患者没有手术的意义。当时的晚期乳腺癌的定义就是肿物超出乳房范围，常伴皮肤受累和颈部淋巴结肿大——那是在十九世纪末；后来发现真正的无法通过根治术治疗的晚期肿瘤是伴有转移的乳腺癌，于是原来的“晚期乳腺癌”定义被加上“局部”，就是现在局部晚期乳腺癌的定义。随着影像学的发展，转移性乳腺癌也被更多却认为不可手术治愈的乳腺癌，于是将转移的晚期患者也纳入不可行根治性手术的范围。所以，作为行业术语，早期可手术肿瘤患者也不是指能不能做手术，而是能不能做根治手术。晚期不可手术的肿瘤患者也不是说能不能开刀，而是能不能做根治性手术。在当时的医疗条件下，不可手术乳腺癌也包括现在的局部晚期乳腺癌。就乳腺癌而言，乳腺癌所在的器官的解剖位置就是乳房，所以其乳腺癌根治术（radical mastectomy）指的是“将乳房、肿物表面一定范围内皮肤及区域淋巴结整块切除”，皮肤范围最初规定是5cm，后来是3cm，后来讨论的就少了；区域淋巴结，最初指腋窝淋巴结，后来又有内乳和肝上淋巴结的进入和去除。 尽管乳腺癌根治术的概念一百多年来变化很多，但是乳房切除+淋巴结切除的原则从未改变。因为胸肌的切除本来就是为了清扫淋巴结方便，故而是否保留胸大小肌都可以称为乳腺癌根治术，因为切除癌症所在的解剖部位 和引流淋巴结。保乳因为没有遵循根治术的基本概念，故不能称为根治术，保乳根治术存在逻辑冲突——怎么可能既radical （根治）又Partial（局部）呢 。你可以用根治的原则，看作肿瘤都切掉了，但是根治术式直接规定了切乳房。只要保乳或SLNB（前哨淋巴结活检术）手术均不再提radical mastectomy（乳癌根治术）的概念。所有的保乳手术，从象限切除（Quadrantectomy）、区段切除（Segmentectomy）、 肿物切除（Lumpectomy），都叫Partial mastectomy（乳腺部分切除），但也都可以归为广义的Segmentectomy（乳腺节段切除）。具体演化过程就不说了。外科操作：Quadrantectomy（象限切除）的切除范围是扇形，Segmentectomy（节段切除）的切除范围是梭形的柱体、 Lumpectomy（肿瘤切除）的切除范围理论上是球形，但在实际操作中是接近正方体的。真正早期的那种严格的Quadrantectomy，由于没有起到保留外观的作用，早就不做了。现在只做Segmentectomy 和Lumpectomy，东亚包括中国国内最流行的是Segmentectomy。美国最流行的是Lumpectomy。Quadrantectomy、Segmentectomy都要求切胸肌筋膜，镜下常可见胸肌，因为胸肌筋膜是肿瘤局部侵犯的天然屏障，是否突破基底膜就成为是否应切除部分胸肌的依据。如果镜下可见胸肌受累，局部胸肌也应切除。Lumpectomy根据与后间隙的关系由医生灵活掌握。Segmentectomy、Lumpectomy在手术中要保证标本在原位不动——这是个看似容易，做起来很不容易的事情。过分牵拉的结果总是先切下来的一面切缘偏大，后切下来的一面切缘偏小的，肿物总是偏于后切下来的一侧。标本在术中的形状和在病理取材台子上的形状是稍微有些变化的，标本离体后组织会有回缩，特别在接近肿物附近，但是目前所有的治疗规范和研究中的切缘都是建立在病理切缘基础上的，如果变换到术中的操作中，以获得足够的术后病理镜下切缘需要在术中注意到。病理报告：Segmentectom（快速冰冻）病理不仅需要报各周断端切缘状态还要报镜下切缘距离，皮肤及基底筋膜只报阴性和阳性。皮肤阳性归为T4，不宜保乳，基底筋膜受累应考虑继续切除部分胸肌。四周断端镜下切缘需要大于2mm，一般外科切缘取约2cm以保证病理切缘足够。Lumpectomy则应报六个面的切缘及镜下切缘距离，也是小于2mm需要再切，表浅肿物的皮肤，深部肿物的筋膜处理同Segmentectom。网上能搜索到 “保乳根治术”——就是凭空想想的，外行话。外科医生接受的训练也是不同的。怎么看保乳的病理报告呢？1.首先确定做的什么手术，肿物是否在标本的正中，是否切偏了，不规范的操作的后果前面已经说了，原帖中就切偏了。2.外科切缘是否足够，外科切缘、镜下切缘、术前触诊肿物直径、病理单子上的肿物直径之间的逻辑关系是否相符。3.镜下切缘是否足够，只有镜下切缘足够的保乳才是规范的保乳术。不够需要再切。单纯的切缘阴性不足以认为手术范围足够。尽管放疗是为手术保驾的，但保乳的技术规范性还是必须的，我相信保乳的放疗规范是建立在规范的手术技术基础上，而不是建立在大概其差不离的手术基础上的。（本文参考——丁香园）